Salvatore Campo, Ιατρός Γενικής Ιατρικής, Υπεύθυνος στην Ιταλία στο πεδίο της Ουρολογίας της Ιταλικής Εταιρείας Γενικής Ιατρικής (SIGM), Enrico Ioverno, Ιατρός Γενικής Ιατρικής, συνεργάτης στο πεδίο της Ουρολογίας της (SIGM).
Εισαγωγή
Η γονιμότητα είναι μια κατάσταση που αφορά το άτομο, το ζευγάρι και την κοινωνία, για τις έννοιες και τις αξίες που συνδέονται με αυτή ως προς την τελική-υπαρξιακή σύλληψη, την αυτοαντίληψη της σωματικής και ψυχικής ακεραιότητας και των διαπροσωπικών και κοινωνικών σχέσεων.
Στην κατάσταση μάλιστα της υπογονιμότητας, εκτός από τη δυνατή ανακούφιση λόγο οργανικού ελλείμματος, είναι συχνές οι εμπειρίες και συχνά υπερβολικές που οδηγούν σε αισθήματα ενοχής, ντροπής, απογοήτευσης, μειωμένης αυτοεκτίμησης, αλλοίωσης της προσωπικότητας κλπ.
Η υπογονιμότητα μπορεί να οδηγήσει σε μια νεφελώδη αντίληψη εμπειριών μέσα στο ζευγάρι που σχετίζονται με γονιμότητα – ανδρική ηλικία και γονιμότητα – μητρότητα -θηλυκότητα, που συχνά εδραιώνουν και ωριμάζουν μια συναισθηματική καταιγίδα με επιπτώσεις καταστροφικές στην ισορροπία του.
Η υπογονιμότητα, αν και αφορά έντονα το άτομο, το ζευγάρι και την κοινωνία, σήμερα δεν καταφέρνει πάντα να δώσει μια συνεκτική απάντηση σε ανάγκες και δικαιώματα του πολίτη και στις δυνατότητες βοήθειας που επιτρέπει η σημερινή γνώση ακόμα και σε επίπεδο πρόληψης.
Τις τελευταίες δεκαετίες, η καλύτερη γνώση της αναπαραγωγικής λειτουργίας και των τεχνικών ιατρικά υποβοηθούμενης αναπαραγωγής (Ι.Υ.Α.) είναι η γνώση που έχει συχνά δώσει επαρκείς απαντήσεις στην επιθυμία πατρότητας και μητρότητας, καθώς και για την τόνωση πρωτοβουλιών της πρόληψη για σεξουαλική και αναπαραγωγική ευημερία
Η Ιταλική Εταιρεία Γενικής Ιατρικής (SIMG) γνωρίζει την κοινωνικο-υγειονομική αξία της υπογονιμότητας των ζευγαριών καθώς και των ορισμένων αδυναμιών του γενικού συστήματος πληροφοριών και εκείνου της υγειονομικής περίθαλψης που μπορεί να οδηγήσει σε ακατάλληλη διαχείριση του προβλήματος, με βαριές επιπτώσεις στην ψυχοσωματική ευημερία του πολίτη.
Πράγματι, ενώ τα προβλήματα της αναπαραγωγικής ευεξίας των γυναικών έχουν από καιρό αναγνωρίσει στο γυναικολόγο τον επαγγελματία αναφοράς, τα προβλήματα των ανδρών μόνο μερικά χρόνια βρίσκουν στον ανδρολόγο τον επαγγελματία αναφοράς. Δεν μπορούν να αγνοηθούν ορισμένες ελλείψεις κοινωνικές, πληροφοριακές και του συστήματος υγείας που ακόμα και σήμερα μπορεί να οδηγήσουν σε ακατάλληλη διαχείριση της ανδρικής υπογονιμότητας:
- a) στο παρελθόν, λόγο έλλειψης γνώσης αλλά και κοινωνικού στερεότυπου που δεν μπορούσε να αφαιρέσει από τον άνδρα τον τίτλο του τέλειου «αρσενικού», υποστηριζόταν ότι το «φταίξιμο» της υπογονιμότητας ήταν κυρίως της γυναίκας και συνεπώς οι άνδρες δεν ελέγχονταν.
- η εκτίμηση της υπογονιμότητας του ζευγαριού σχεδόν πάντα αρχίζει, από τη γυναίκα και αν η γυναικολογική αξιολόγηση είναι αρνητική, παρόλο που υπάρχουν εξαιρετικά κέντρα για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ανδρικής υπογονιμότητας, για τον άνδρα ζητείται ένα σπερμογράφημα και δεν είναι ασυνήθιστο ότι με βάση το σπερμογράφημα και μόνο και χωρίς να γίνεται ιατρική εξέταση ή διενέργεια άλλων εξετάσεων, ακόμα και σήμερα, συνταγογραφούνται εμπειρικές ή/και ορμονικές θεραπείες δυνητικά επιβλαβής και με αμφίβολη θεραπευτική δράση.
Ορισμένες αιτίες υπογονιμότητας είναι θεραπεύσιμες και η θεραπεία τους έχει υγειονομικό και ψυχολογικό κόστος χαμηλότερο σε σχέση με τα προγράμματα της ιατρικής υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Πριν ξεκινήσει το ζευγάρι για ένα πρόγραμμα Ι.Υ.Α., το πιθανώς υπογόνιμο αρσενικό πρέπει να υποβληθεί σε διαγνωστικές εξετάσεις που μπορεί να οδηγήσουν σε διάγνωση και πιθανή θεραπεία που μπορεί να εξασφαλίσει την ικανοποίηση της ανάγκης για πατρότητα με τρόπο όσο πιο δυνατό φυσιολογικό και ψυχολογικά αποδεκτό.
Σήμερα στην Ιταλία υπάρχει ένα εθνικό δίκτυο Ανδρολόγων, ικανό να δώσει επαρκείς απαντήσεις στα προβλήματα της ανδρικής υπογονιμότητας και ορισμένες επιστημονικές εταιρείες είναι αφιερωμένες στην πρωτογενή και δευτερογενή πρόληψη.
Επιδημιολογία της ανδρικής υπογονιμότητας
Έχει υπολογιστεί ότι η πιθανότητα σύλληψης σε ένα δυνητικά γόνιμο ζευγάρι είναι στο 25% μέσα σε ένα μήνα, στο 75% εντός έξι μηνών και στο 90% εντός ενός έτους.
- Εκτιμάται ότι περίπου το 15% των “νεοσύστατων” ζευγαριών έχουν προβλήματα υπογονιμότητας, που ορίζεται ως η αδυναμία σύλληψης μετά από τουλάχιστον 12 μήνες προσπάθειας γονιμοποίησης.
- Τα αίτια της υπογονιμότητας πρέπει να αποδοθούν με ποσοστά περίπου ισοδύναμο σε άνδρες και γυναίκες: περίπου 35% αποκλειστικά ανδρικής υπαιτιότητας, 35% αποκλειστικά γυναικείας υπαιτιότητας, 15% ανδρικής και γυναικείας υπαιτιότητας, 15% από ασαφή αιτία.
Παθοφυσιολογία της ανδρικής αναπαραγωγικής λειτουργίας
Η αποτελεσματικότητα της ανθρώπινης αναπαραγωγικής λειτουργίας εξασφαλίζεται από τη σωστή γενετική κωδικοποίηση και από την αρμονία μεταξύ του νευρο-ενδοκρινικού σχεδιασμού και της ακεραιότητα των ουρογεννητικών οργάνων.
Η Ωχρινοτρόπος (Ωχρινοποιητική) Ορμόνη (LH) δρα στους υποδοχείς των κυττάρων Leydig επάγοντας την αλληλουχία των γεγονότων που οδηγούν σε στεροειδογένεση. Η παραγωγή της τεστοστερόνης έχει μια παλμική τάση, αν και λιγότερο έντονη από αυτή της LH, με ένα μέγιστο κατά το ξύπνημα και ελάχιστο το βράδυ.
Η θυλακιοτρόπος (ή ωοθυλακιοτρόπος) ορμόνη (FSH) ελέγχει τη σπερματογένεση διεγείροντας τα κύτταρα Sertoli για την παραγωγή και την απόρριψη της πρωτεΐνης δέσμευσης ανδρογόνων (ABP) που δεσμεύει την τεστοστερόνη, προάγοντας την παρουσία της και την ενδοσωληνική δραστηριότητα της, απαραίτητα για τη σπερματογένεση.
Η ινχιμπίνη ή ανασταλτίνη (Inhibin) Β που παράγεται από τα κύτταρα Sertoli αναστέλλει την απελευθέρωση της FSH και, επιπλέον, θα υπήρχε μια σύνδεση μεταξύ των σπερματοζωαρίων και του ελέγχου της έκκρισης ανασταλτίνης-Β, για το οποίο αυτή θα έπαιρνε το ρόλο ενός δείκτη της λειτουργίας των όρχεων (4).
Μια δυναμική αρνητικής ανάδρασης ελέγχει το σύστημα, όπου οι υψηλές συγκεντρώσεις της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH) προκαλούν επιβράδυνση της απελευθέρωσής της, η υψηλή παρουσία γοναδοτροπινών προκαλεί μείωση στην απελευθέρωση της GnRH, μια υψηλή συγκέντρωση σεξουαλικών ορμονών προκαλεί μια μείωση του σχηματισμού γοναδοτροπίνης και αντίστροφα. Ένας άλλος έμμεσος έλεγχος ασκείται επίσης από τα οιστρογόνα που μπορεί να προκύψουν από το μεταβολισμό της τεστοστερόνης.
Αυτό το σύστημα ελέγχου, όπως συμβαίνει και για άλλες λειτουργίες, δεν είναι τύπου “τερματικού” και “αποκλειστικού” μόνο για την αναπαραγωγική λειτουργία αλλά παρουσιάζει διαφορετικές πτυχές με τον γενικό ενδοκρινικό έλεγχο και με τη νευρο-λειτουργική και δομική ισορροπία των οργάνων. Επιπλέον, δείχνει μεταβλητότητα σε συνάρτηση με την ηλικία.
Η σπερματογένεση
Οι όρχεις των ενηλίκων έχουν όγκο 15-25 ml. Η σπερματογένεση λαμβάνει χώρα στα σπερματογόνα σωληνάρια που αριθμούν σε 600-1200 και των οποίων το τέλος συνεχίζεται στο ορθό σωληνάριο και στη συνέχεια σε 6-15 απαγωγούς πόρους, πρίν φτασουν στην επιδιδυμίδα και στη συνέχεια στο σπερματικό αγγείο (ή σπαθητικό αγγέιο ή σπερματικό πόρο). Ολόκληρος ο κύκλος σπερματογένεσης διαρκεί για περίπου 85 ημέρες
Η διαδρομή του σπέρματος
Από την ουρά της επιδιδυμίδας περνούν τα σπερματοζωάρια και μεταφέρονται μέσα στο σπερματικό πόρο, και πριν εισέλθει στον προστάτη, δέχεται τη ροή του απεκκριτικού πόρου από την ομόπλευρη σπερματική κύστη. Το σπερματικό αγγείο, στο τελικό του τμήμα, αυξάνεται σε μέγεθος, σχηματίζοντας την αναφορική αμπούλα, με λειτουργίες αποθήκευσης του σπερματικού υγρού.
Εντός του προστάτη, ο σπερματικός πόρος συνεχίζει με τον εκσπερματικό πόρο που εκβάλλει στην ουρήθρα, μαζί με τα άλλα τμήματα των σωληνοειδών αδένων του προστάτη που παράγουν ένα έκκριμα που αποτελεί περίπου το 15-30% του σπερματικού υγρού και περιέχει ένζυμα, προσταγλανδίνες , σπερμίνη, σπερμιδίνη, ανοσοσφαιρίνες, ιόντα, χοληστερόλη, ειδικό προστατικό αντιγόνο, φωσφατάση προστατικού οξέος, ψευδάργυρο και κιτρικό οξύ που ρυθμίζει το όξινο pH (pH 6,4). (6)
To έκκριma των σπερματικών κυστών έχει αλκαλικό pH και περιέχει φρουκτόζη, πρωτεΐνες, προσταγλανδίνες, λιπίδια και στερόλες.
Η Φυσιολογία της εκσπερμάτωσης
Οι κεντρικές νευρολογικές περιοχές που επιβλέπουν την εκσπερμάτωση είναι ο μετωπιαίος φλοιός και ο μεταιχμιακός λοβός του Μπρόκα.
Τα αισθητικά νεύρα μέσω των πυελικών, υπογαστρικών και πνευμογαστρικών νεύρων και των σπινοθαλαμικών δεσμών οδηγούν στον σχηματισμό του ποντομεσεγκεφαλικού δικτύου και του φλοιού. Η διαδικασία της εκσπερμάτωσης αναγνωρίζει τρεις στιγμές:
- προετοιμασία,
- εκπομπή και
- εκσπερμάτιση
Οξειδωτικό στρες και ανδρική υπογονιμότητα
Το οξειδωτικό στρες είναι αποτέλεσμα μιας ανισορροπίας μεταξύ αντιοξειδωτικών αμυντικών παραγόντων του οργανισμού που εγγυώνται τη φυσιολογική κυτταρική λειτουργία και των προσβολών από αντιδραστικά είδη οξυγόνου (ιόν υδροξειδίου, υπεροξείδιο, υπεροξείδιο του υδρογόνου, κ.λπ.) που, ως ελεύθερες ρίζες, μπλοκάρουν τα βιολογικά και λειτουργικά συστήματα του κυττάρου, δρώντας στα διάφορα κυτταρικά συστατικά (γλυκίδια, πρωτεΐνες, λιπίδια, νουκλεϊκά οξέα κ.λπ.).
Τα τελευταία χρόνια έχει αναδειχθεί ο αρνητικός ρόλος που μπορεί το οξειδωτικό στρες να ασκήσει στην ανδρική γονιμότητα. Μια αύξηση των αντιδρώντων ειδών του οξυγόνου (ROS) πιστεύεται ότι ευθύνεται για τη μειωμένη κυτταροπλασματική εξώθηση του ώριμου γαμέτη με αποτέλεσμα τη δημιουργία ανώμαλων σπερματοζωαρίων και μη λειτουργικών.
Η παρουσία λευκοκυττάρων, τόσο υπό διέγερση φλεγμονώδη νόσο και μολυσματική, και αυτή των μη φυσιολογικών γαμετών σχετίζεται με το οξειδωτικό στρες από ROS.
Πρέπει να διευκρινιστεί ότι οι ROS έχουν επίσης μια θετική δραστηριότητα στην αναπαραγωγική φυσιολογία. Στην πραγματικότητα, η χαμηλή συγκέντρωσή τους είναι απαραίτητη στο σπερματοζωάριο για την ενεργοποίηση, στις σάλπιγγες, της ακροσωμικής αντίδρασης και να φτάσει στις δυνατότητές του. (8).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Spira A. Epidemiology of human reproduction. Human Reprod 1986;1:111-5
- World Health Organization. WHO Manual for the standardised investigation and diagnosis of the infertile couple. Cambridge: Cambridge University Press 2000
- Swerdloff RS, Wang C. Fisiologia della funzione ipotalamoipofisaria. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan Darracott E, editors. Urologia di Campbell. VII edn. Philadelphia: Saunders Co. 1998, pp. 1249-63
- Rago R, Salacone P. Hypothalamus-hypophysis-testicle axis. JAS 2008;15(Suppl. 1):13-17
- Scarpe RM. Endocrinology and paracrinology of the testes. In: Lamb JC, Foster PMD, editors. Phisiology and toxicology of male reproduction. San Diego, California: Academic Press 1988, pp. 71-99
- Gentile V. Male infertility. JAS 2008;15(Suppl. 1):5-12
- Gruppo Italiano Studio sull’Impotenza. Fisiologia dell’eiaculazione. In: I disturbi dell’eiaculazione. Padova: Edimes 1995, pp. 43-8
- Agarwal A, Nallella KP, Allamaneni SS, Said TM. Role of antioxidants in treatment of male infertility; an overview of the literature. Reprod Biomed Online 2004;8:616-27.
218
